Conflictos en el trabajo. Diez ideas con las que lidiar.

Tener problemas con las personas con las que trabajamos, por increíble que pueda sonar, es una de las causas más habituales de sufrimiento en el día a día, pudiendo llegar uno a enfermar y a requerir una baja médica que detenga temporalmente la escalada del conflicto.

Para estas personas el proceso de buscar ayuda externa puede suponer un calvario adicional. Ayudarlas no es sencillo, no por culpa de ellas, sino porque existe mucha confusión y poca información fiable acerca de cómo se inician y agravan estas situaciones.

Unas veces se centra excesivamente la intervención en el individuo sufriente (“no le des importancia”, “céntrate en el trabajo”), mientras que otras se cargan tintas casi en exclusiva contra el entorno laboral adverso (“Sal de ahí”, “denuncia”). En ambos casos cuesta centrar el foco, incluso cuando somos nosotros, los clínicos, quienes intervenimos.

Aquí os presento 10 ideas que me parecen fundamentales para empezar a entender y encauzar apropiadamente estos conflictos laborales que nos pueden alcanzar a todos en un momento dado:

1. Cuando firmamos un contrato de trabajo nos enfrentamos a dos retos: la tarea por la que se nos paga y el reto de encajar en el ecosistema humano al que venimos a caer. A menudo esto de trabajar con otros es lo que más nos cuesta. 

2. Trabajar con otros no es fácil. Quisiéramos trabajar con clones de nosotros mismos. Individuos que reaccionaran ante la realidad del trabajo de la misma forma que nosotros. La cruda realidad es que nos vemos obligados a trabajar con estos desconocidos que ni somos nosotros, ni son nuestros familiares, ni son tampoco nuestros mejores amigos. 

3. Afortunadamente somos bastante todoterreno a la hora de relacionarnos. Podemos cooperar incluso en tareas complejas manteniendo unas relaciones sociales bastante superficiales. Los riesgos de trabajar sin apenas saber del otro son la proyección de lo propio y el malentendido. Es muy habitual, por ejemplo, pensar que los demás comparten la misma idea de lo que es justo o injusto. A veces tratamos a los demás y sentimos que nos tratan de manera similar a como lo han hecho en nuestra familia. Aquellos trabajadores tan marcados por su historia familiar que la proyectan continuamente en el presente para confusión y malestar de todos son los que decimos que padecen un Trastorno de la Personalidad. Son la versión especialmente rígida de algo que nos pasa a todos. 

4. Somos una especie hipersocial. No podemos vivir sin estar vinculados a algún grupo, pero siempre hay tensión. Navegamos en un equilibrio inestable entre competición por los recursos y la colaboración, a veces altruista y otras veces calculada. Un grupo humano que convive durante tiempo suficiente va desarrollando un histórico de relaciones que pueden ser recordadas. Llevamos la cuenta de cómo nos tratan y nos encanta cotillear. Esto da lugar a un clima emocional o una mar de fondo que condiciona cómo nos comportaremos a cada momento con cada miembro del grupo. Está latente, aunque no se mencione. A menudo emerge en forma de conductas o sucesos, que sin conocer la historia no se entienden. 

5. Una forma en que los primates reducimos la frecuencia de conflictos y enfrentamientos es organizando el grupo en jerarquías con diferentes rangos de poder. Las jerarquías ordenan el acceso a los recursos. Los primates humanos hacemos lo mismo de forma espontánea en torno a 2 cualidades: dominancia y prestigio. Pero además creamos jerarquías formales: nombramos supervisoras, jefas de sección, jefes de servicio, subdirectoras, directoras, presidentes y reyes. En un grupo humano institucionalizado coexisten una jerarquía informal, espontánea, y una jerarquía formal u oficial, el organigrama. Esto hace que a veces se den situaciones algo peculiares, donde quien debería tener poder apenas lo tiene, y alguien que carece de nombramiento oficial a lo mejor se erige como un líder investido de autoridad.

 

6. Hasta ahora hemos hablado del propio grupo. Pero los humanos dividimos rápidamente el mundo en "ellos" y "nosotros", endogrupo y exogrupo. La relación con los otros grupos siempre es tensa y delicada. Con los demás nos comparamos continuamente de tal manera que salgamos siempre favorecidos en la foto. Los otros son más torpes, más tontos, sus costumbres son más primitivas, sus motivos probablemente más egoístas y sus intenciones sospechosas. 

Esta competitividad refuerza los lazos con los miembros de nuestro grupo, y por ello es frecuente buscar enemigos externos para calmar los malos rollos. Es el narcisismo de las pequeñas diferencias. 

Funcionamos como tribus divididas por asignaciones arbitrarias, que en el sector sociosanitario son las categorías profesionales y sus diferentes especialidades. Ahí estamos muy pendientes del asunto del poder, especialmente quienes sienten que salen perdiendo en la organización de ese grupo grande que es la institución. 

7. Trabajar es sufrir, porque trabajar es fracasar. Ante el fracaso no todos reaccionamos igual. Para tener éxito en nuestra tarea ponemos toda nuestra personalidad en juego. Por ello hay tantas formas de afrontar la tarea como personas. Esto, cuando trabajamos juntos, nos lleva al conflicto de tarea. Tenemos ideas diferentes de cómo hacer las cosas. Además de los conflictos de tarea existen los conflictos de relación, que son los que tienen que ver con cómo nos tratamos unos a otros, y lo que interpretamos del trato recibido.

La mayoría de conflictos en el trabajo son de tarea o comienzan siéndolo. A base de repetirse, insistir y no analizarse tienden a verse como algo personal, se convierten en conflictos de relación y dejan de mencionarse explícitamente. Se convierten en material de confidencias y rumores. Esta tendencia a la personalización es consecuencia de nuestra naturaleza hipersocial, que nos lleva a estar muy pendientes de las intenciones de los demás. Las podemos ver en todas partes, incluso donde no las hay y no las puede haber.  

8. Lo que permite metabolizar, elaborar y prevenir la escalada de los conflictos de tarea son los espacios de cooperación, ya sean formales (reuniones, sesiones clínicas) como informales (desayunos, quedadas, encuentros casuales). En estos lugares, si se ha cultivado un clima de confianza, podemos pensar juntos acerca de cómo afrontar la tarea compartida. Eso implica hablar de fracasos, apaños, trampas y triquiñuelas con la esperanza de dar a luz nuevas normas. Estos espacios de coordinación a veces se socavan en pro de la eficiencia o por sobrevivir a la sobrecarga. 

En las reuniones surgen, inevitablemente, repartos de roles (líder, saboteador, portavoz, chivo expiatorio) que pueden ser vividos de forma persecutoria por los jefes. Las reuniones a menudo se evitan debido a la presencia de conflictos relacionales latentes, o por esquivar el enfrentamiento con las tribus vecinas, es decir, guerras entre categorías.

Esto conduce a la labor solitaria, el sálvese quien pueda, destruye la innovación en los equipos e impide que los servicios sanitarios se adapten al inevitable cambio de la realidad asistencial. 

9. A menudo se quita hierro a los conflictos y sus efectos, viéndolos como chiquilladas de patio de colegio. Para nosotros esta lectura se trata de una forma de no sufrir que conduce al error. Las hostilidades en un ámbito tan inescapable como el trabajo pueden llevar a los trabajadores a enfermar, a veces tan gravemente como para terminar en suicidio. Las hostilidades en el ámbito laboral llegan cuando los problemas organizativos ya son viejos y reiterados. Los conflictos deben ser leídos como señales preocupantes de equipos en graves aprietos por su incapacidad para adaptarse de forma activa a la realidad. Son señales que se convierten en problemas con entidad propia, complicándolo todo. Un conflicto no elaborado tiende a escalar en intensidad y amplitud, a menudo polarizando fragmentando los equipos, a veces de forma irreparable. El acoso y el ostracismo pueden ser derivadas de este proceso que se ha dejado pudrir. Para cada momento de esta escalada se abrirán y cerrarán posibles ventanas de intervención que debemos conocer. 

Fuente: elaboración propia.

10. Ante una amenaza para la vida la reacción es una de tres: el ataque (el conflicto escala), la huida (baja médica, adaptación del puesto), o la parálisis (señal de sumisión o muerte para confundir al depredador). La demanda de ayuda debe ser entendida en este contexto a veces como búsqueda de aliados, la mayor de las veces como una escapatoria. De ahí las bajas larguísimas y las peticiones desesperadas de cambio de puesto. Muchos trabajadores quieren ver en la adaptación de puesto su tabla de salvación, cuando a menudo esto no es viable. Son entrevistas especialmente largas, confusas, llenas de personajes donde no termina de quedar claro lo que se busca, quién tiene el problema y quién lo padece. La labor de los profesionales de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, los psicólogos organizacionales o los profesionales de Recursos Humanos será clave en tanto que conocedores del medio natural del trabajador, siendo además potenciales intermediarios con su equipo de trabajo. El regreso al puesto nunca será sencillo y requerirá intervenciones previas al alta, consensuadas y capaces de zurcir en lo posible el desgarrón de la relación entre el profesional y su equipo de trabajo. 

3 claves para terminar: 

• El conflicto en torno a la tarea es inevitable. La personalización del conflicto y su escalada violenta tiene que ver con la falta de espacios para la adecuada cooperación de los trabajadores. 

• El foco de la evaluación debe caer sobre el equipo, no el individuo. Debemos contar con instrumentos o dispositivos para poder evaluar esto. 

• Los SPRL, RRHH, y los psicólogos organizacionales tienen un papel fundamental como referentes sobre el terreno, conocedores del contexto material y humano. Especialmente en la reincorporación tras una baja y a la hora de dar la acogida a los nuevos trabajadores. 

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Referencias:

1. Raffaele Fischetti. Grupalidad y sociabilidad sincrética. Área 3. Cuadernos de temas grupales e institucionales. Madrid, 1998. Disponible en: http://www.area3.org.es/Uploads/a3-6-grupalidadsociabilidadsincretica-RFischetti.pdf
2. J. Camilo Vázquez. Raíces, ramas y frutos de la hostilidad laboral. Interpsiquis, 2020. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/343548681_Raices_ramas_y_frutos_de_la_hostilidad_laboral
3. Christophe Dejours. El desgaste mental en el trabajo. Modus Laborandi. Madrid, 2009
4. Christophe Dejours. Trabajo y violencia. Modus Laborandi. Madrid, 2009.

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Los derechos de las imágenes empleadas pertenecen a sus respectivos autores y se emplean aquí con meros fines didácticos e ilustrativos:

1. The Office (2005-2013): https://www.imdb.com/title/tt0386676/?ref_=fn_al_tt_1

2. Better Call Saul (2015-2022): https://www.imdb.com/title/tt3032476/

3. Mad Men (2007-2015): https://www.imdb.com/title/tt0804503/?ref_=nv_sr_srsg_0_tt_8_nm_0_q_mad%2520men

3. Hippocrate (2018): https://www.imdb.com/title/tt9350920/?ref_=nv_sr_srsg_0_tt_6_nm_2_q_hipocra

4 años después. Lo que persiste.

Esta semana se han cumplido 4 años desde el inicio del estado de alarma por la pandemia del SARS-Coronavirus-2, causante de la COVID. Es momento de recordar.

La mayor parte de mi tiempo lo paso trabajando como psiquiatra y psicoterapeuta que atiende a profesionales de centros sanitarios públicos, junto con un equipo de compañeros de diferentes disciplinas.

Es por ello que, en marzo de 2020, cuando se hizo ya evidente que España y el mundo se enfrentaban a una enfermedad infectocontagiosa desconocida con potencial de extenderse sin control, mis compañeros y yo comenzamos a preguntarnos por el efecto que esto tendría en nuestros pacientes.

Los miembros del equipo de trabajo decidimos llevar a cabo una revisión de la literatura científica en torno a los efectos psicológicos de otras epidemias. Esta tarea seguramente nos ayudó a sentirnos útiles y sobrellevar la angustia del confinamiento, la incertidumbre de las primeras semanas.

Todo apuntaba a que los profesionales sanitarios se encontrarían dentro de los grupos poblacionales de mayor riesgo a la hora de enfermar, tanto a nivel infeccioso como por el impacto que la labor asistencial podría tener en su equilibrio psíquico.

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Por ello, en cuanto nos fue viable, concebimos un dispositivo grupal al que denominamos “Grupo para la elaboración de experiencias relativas a la pandemia” o, en breve, “Grupo COVID”. Nuestra hipótesis inicial consistía en que el enorme reto de la labor asistencial en condiciones de incertidumbre, riesgo biológico y sobrecarga de tarea se manifestaría principalmente de tres maneras: 

• en primer lugar como el cuadro de trauma psíquico esperable tras presenciar lo incomprensible, hacer lo que uno nunca quisiera y no poder hacer lo que debiera; 
• en segundo lugar el duelo por la pérdida en condiciones trágicas, a menudo crueles, de pacientes, familiares, compañeros y allegados
• por último el desgaste profesional sobrevenido ante el deterioro de las condiciones de trabajo. Cuando a la sobrecarga mantenida sigue el descubrimiento de que el trabajo ya no es lo mismo.

Nos propusimos como tarea una construcción conjunta de sentido que permitiera encajar muchas de las experiencias vividas trabajando como sanitarios durante la pandemia, facilitar el reconocimiento de esos factores que tienen que ver con la propia historia personal, la biografía, a la hora de modular el impacto particular de la pandemia. Finalmente se trataba de ayudar a recobrar el sentido de agencia de cara al presente y al futuro inmediato, ayudando a salir de la impotencia.

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Los grupos se idearon y pusieron en marcha de la siguiente forma: convocados de forma presencial en la sala de reuniones de nuestro centro nos sentábamos, en círculo, a distancia prudencial, haciendo uso de gel hidroalcohólico y cubriendo nuestros rostros con mascarillas. Se conformaron grupos cerrados de entre 7 y 12 miembros. Dedicábamos sesiones de 90 minutos abiertas a la libre asociación de contenidos, conducida por los 4 psiquiatras abajofirmantes en diferentes combinaciones de pares. Se realizaba una recogida de emergentes grupales que, entre sesiones, eran remitidos por escrito para facilitar la reflexión y tender un hilo de continuidad que permitiera mitigar la distancia social de seguridad. Las reuniones se sucedían con frecuencia quincenal, hasta sumar un total de 12 encuentros por grupo. Así, en sucesión alterna pudimos coordinar hasta 7 ediciones entre junio de 2020 y septiembre de 2023, que vieron pasar a un total de 79 profesionales sociosanitarios de diferentes categorías y procedencias. 

Ahora que el tiempo ha transcurrido y concluida la alerta sanitaria global, quisiéramos compartir algunas de las reflexiones y aprendizajes que fueron surgiendo desde el momento en que nos sentamos a pensar juntos.

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Lo primero que emergió fue el caos organizativo, un descontrol que alcanzó prácticamente todos los rincones del sistema sanitario. El no saber qué ocurriría, la falta de medios de protección, las indicaciones contradictorias y los protocolos diariamente cambiantes, todo ello sumió a los profesionales de los centros sanitarios en la incertidumbre y el desconcierto. 

Para defenderse del miedo se trabajaba a destajo, a menudo doblando turnos, desviviéndose para evitar sentir y pensar. La creatividad salió también al rescate para aliviar la angustia. Se manifestaba en forma de carteles, de canciones, de bailes probablemente incomprensibles fuera de ese contexto.

Se extendieron y normalizaron las preocupaciones obsesivas y su contrapartida compulsivas. Se intentaba conjurar el miedo al contagio propio y el de los seres queridos por medio de rituales de lavado y todo tipo de medidas de precaución. Con el paso del tiempo muchos de ellos consolidarían en cuadros de evitación y tenaces repliegues en la seguridad del hogar, renunciando al encuentro con los demás.

La adhesión rígida a rituales y compulsiones vino amparada por las recomendaciones oficiales y por el sentido de pertenencia al grupo amplio de los sanitarios. Esto dio paso a la creación de auténticos sistemas sociales de defensa o defensas colectivas, con implicaciones para la convivencia. Cuando se indagaba, a menudo podíamos observar que el miedo al contagio bebía de fuentes más profundas, como un desgaste profesional imposible de asumir o importantes dificultades de relación previas. 

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Al miedo lo habría de seguir la culpa, muy marcada ante el fallecimiento en condiciones trágicas de familiares y allegados, especialmente cuando coexistía la idea (pocas veces falsable) de haberles uno contagiado. Culpa también ante la fantasía de haber podido hacer más por ellos, en tanto que sanitarios, personal de "la casa", matiz que les hacía preguntarse cuánto hubiera mejorado la situación el uso de su red de contactos o pedir favores a voluntad. También el culparse por la muerte de los muchos pacientes a cargo, no en pocas ocasiones tras haberse visto obligados a tomar decisiones que violentaban su conciencia debido a la escasez de recursos. Y un aguijoneo adicional al recordar toda aquella patología desatendida o relegada por no ser COVID.

Si bien es cierto que durante la pandemia el dolor, el miedo y la confusión fueron omnipresentes, sería injusto minusvalorar la heterogeneidad de vivencias de los profesionales en el contexto de esta crisis sanitaria. Nuestra institución es grande y diversa. Los daños no fueron los mismos en todos los rincones del sistema sanitario. E incluso cuando los hubo no faltaron los momentos de intenso compañerismo, de propósito compartido, la vivificante sensación de haberse reencontrado uno mismo con su profesión. Para muchos los primeros compases de la alerta sanitaria fueron semanas de sentirse útil y reconocido, aliviado de un desencanto muy anterior a la aparición del virus.

Aunque prevaleció la resistencia y el trauma psíquico no fue lo más frecuente, éste hizo su inevitable aparición en los grupos en forma de lagunas de la memoria y del discurso. Lagunas acompañadas de imágenes que volvían una y otra vez. Retazos y escenas sin contexto ni estructura, pero ligadas a una intensidad emocional que las sujetaba a un presente continuo agotador.

Imágenes que se nos quedaban clavadas a quienes nos las contaban. Como aquellas hojitas de papel amarillo, post-it pegados a las mortajas apiladas. Post-it portadores del nombre de los fallecidos. Y la angustia de quien descubría que se despegaban a menudo y caían al suelo como en un otoño prematuro.

El contexto grupal permitía, a pesar de la angustia, transitar esas imágenes en compañía, recibir palabras de aliento, dar sentido, hacer del sufrimiento algo compartido.

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De forma similar a lo que ocurre en el trauma la vivencia del tiempo durante toda la pandemia se demostró difusa. Los años se confundían unos con otros. Los días podían eternizarse o bien aniquilarse en el recuerdo como una papilla de momentos desarticulados. La metáfora de las olas en los picos de contagio sirvió para crear un marco de referencia junto con otros hitos como el confinamiento, el inicio de las vacunaciones o el fin de la obligatoriedad de las mascarillas.

Descubrimos que la conciencia de sufrimiento y la demanda de ayuda tenían lugar en los valles entre olas, cuando la percepción de amenaza disminuía y los profesionales podían reducir el nivel de alerta para poner nuevamente el foco sobre ellos mismos. Aquello que se demostró verdaderamente dañino no fue lo terrorífico en sí mismo, sino el alargamiento indefinido de las condiciones de excepcionalidad bajo las que había que trabajar.

Lo que no desapareció con el paso del tiempo fueron las huellas de la pandemia. Huellas en los cuerpos, en la conducta, en la forma de ver las cosas. Lo que persiste.

Si bien al iniciar los grupos pensábamos que nos enfrentaríamos a tres problemáticas principales (trauma, duelo, desgaste) a día de hoy podemos afirmar que los grupos COVID tuvieron un tema principal: el duelo, con las labores que corresponden tras la pérdida.

Entre otros fuimos testigos del duelo por la salud de aquellos que, tras sufrir la COVID19, quedaron con secuelas en forma de sintomatología persistente: fatiga desproporcionada, embotamiento mental, dolores articulares, desarreglos a nivel autonómico. Nos hablaron del dolor de no poder regresar a su vida previa, a sus trabajos. También de la sal caída sobre esta herida, la vivencia de la incomprensión de los demás. 

En su caso el sufrimiento por el desfase temporal resultó más patente. Su convalecencia y recuperación se vino a estrellar contra los ritmos del mandado laboral. Alcanzado el final sociológico de la pandemia sus padecimientos son recibidos, aún hoy, con la suspicacia y el fastidio propios de los asuntos que hemos decidido dejar atrás.

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Nos fue quedando muy claro que una parte muy importante del malestar de nuestros pacientes arraigaba en la relación con el otro. De entre lo hablado en los grupos emergía como una constante el latente de las expectativas defraudadas. Aunque a menudo lo neguemos esperábamos otra cosa de los demás.

Sólo entendiendo esto cobraban sentido ciertos enfados. O comprendíamos la tendencia a la autopunición, el veto de los sanitarios a su propio disfrute. La adhesión rígida a ciertas normas de higiene arraigaba en muchas ocasiones de la necesidad de guardar cierto luto, en un tiempo desprovisto de ritos en común. Un luto exigido por todas las pérdidas, por todo el dolor presenciado. 

Su celo abonaba el resentimiento hacia la población general, percibida como ajena al horror e interesada en seguir estándolo.

Conforme avanzaba el tiempo se hacía innegable que en torno a la pandemia ha predominado el no reconocimiento, el deseo de regresar irreflexivamente a una normalidad indemne, cuando no podía ser el caso.

Si bien estos grupos de elaboración de las vivencias de la pandemia fueron el escenario de una escucha sincera y pudieron ofrecer un cierto componente restaurador consideramos que siguen siendo necesarios -lo sepamos o no- ritos colectivos encaminados a la verdad, la justicia y la reparación.

Para nunca olvidar y poder integrar de forma digna a nuestras vidas los acontecimientos vividos por los profesionales sociosanitarios y el conjunto de la población durante la pandemia del SARS-CoV-2.

Extraordinaria foto de Josefa Calzado. Aquí su web.

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* Esta entrada ha sido elaborada a partir de la comunicación libre presentada en las XXIVªs Jornadas de la Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal (APAG), celebradas en Sitges los días 24 y 25 de noviembre de 2023.

Las reflexiones aquí vertidas son el fruto de las experiencias de muchas trabajadoras y trabajadores de la sanidad madrileña que confiaron en nosotros. Sus testimonios han devenido emergentes gracias a la labor terapéutica de los coordinadores grupales. Finalmente quien firma (J. Camilo) ha dado forma final al mensaje que deseábamos transmitir.

Los autores quieren agradecer sinceramente a sus pacientes y a todos los trabajadores de centros sociosanitarios su sacrificio, su entrega y reconocer el miedo y los daños sufridos durante estos años tan difíciles.

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José Camilo Vázquez Caubet

Darío del Peso Martínez

Manuel González González

Álvaro Cerame del Campo

Identidades (y) revueltas

Una reseña del ensayo Radical(es), de Saïd El Kadaoui.

Hace un tiempo escribí por aquí a propósito de eso que llamamos identidad. Es un tema sobre el que me gusta volver de cuando en cuando aunque me cueste comprenderlo. O tal vez por eso mismo.

En esta entrada me propongo reseñar un interesante libro que tuve oportunidad de leer en la primavera de 2023: "Radical(es)", del psicólogo y escritor Saïd el Kadaoui Moussaoui. Esta obra me parece una muy buena forma de introducirse a la cuestión escurridiza de la identidad. No sólo el texto es erudito, sino que la forma en que Saïd combina teoría con narración personal hace la lectura muy amena.

¿Por qué ahora?. Aunque la cuestión viene ya de largo este pasado año 2023 tal vez haya sido especialmente revelador en un sentido concreto: existe una tozuda relación entre violencia e identidad.

Pongamos un ejemplo:

A finales de junio, en los alrededores de Paris, se produjeron disturbios durante varias semanas como respuesta al asesinato a manos de la policía del joven franco-argelino Nahel Merzouk. Esta contestación social, primero en forma de protesta pacífica y luego como quema de vehículos, mobiliario urbano y enfrentamientos con las fuerzas policiales, no se trataba de un fenómeno aislado. Ya en el año 2005 se había producido un episodio muy similar tras la electrocución accidental de dos adolescentes que trataban de evitar ser detenidos. Desde los años 80 del pasado siglo se habrían producido hasta 40 situaciones similares según algunos sociólogos.

Foto vía Pagina12.com.ar

Como ocurre después de cada incidente de violencia material (tangible, visible) llegaron los análisis. Abunda en casos como este una cierta lectura de las tensiones sociales que busca vincular inmigración, raza o religión con criminalidad y violencia. Se trata de un movimiento de depositación, por el cual los problemáticos serían unos y no otros. Pero las cosas no parecen ser tan sencillas.

A los pocos días del asesinato de Nahel un periodista acudió a un centro educativo para entrevistar a algunos de esos jóvenes que crecen y se educan en los suburbios (banlieues). El periodista al parecer les preguntó en cierto momento: "¿Sois franceses?". Todos contestaron afirmativamente, puesto que habían nacido y crecido en aquel país. Cuando, acto seguido, les planteó: "¿os sentís franceses?", la mayoría contestó que no.

El panorama que plantean estas dos respuestas podría preocupar a más de uno. Parece existir un espacio, una grieta entre lo que se es, lo que sentimos que somos y lo que los demás piensan que somos. Es en este espacio donde puede estar anidando un creciente malestar social que, a veces, trasciende la violencia estructural para hacerse bien palpable.

Foto: Abdulmonam Eassa. Getty Images

En estos tiempos de banderas que se reivindican o se queman, en este resurgir de fronteras, matanzas impunes, agrupaciones sectarias, extremismos políticos, monopolios transnacionales, pero también de malestares cotidianos que buscan una etiqueta bajo la cual legitimarse, se hace más necesario que nunca darle una nueva vuelta de espiral a este enigma de las identidades.


Dada la complejidad del asunto quizás la obra de Saïd El Kadaoui nos ofrezca un buen hilo del que comenzar a tirar: la construcción de la identidad a partir del fenómeno de la migración.

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Radical(es) repasa las diferentes aportaciones realizadas desde la psicología a propósito de la noción de identidad. El esqueleto del libro lo forman las contribuciones teóricas llevadas a cabo por autores de la talla de Erik Erikson, León y Rebeca Grinberg, S. H. Foulkes, Vamik Volkan y otros tantos. Pensadores de tradición psicoanalítica todos ellos trabajan con la paradójica premisa de que aunque nos sintamos sólidos los individuos andamos divididos. En nosotros operan diferentes instancias y el acomodo de estas diferentes partes a menudo resulta dificultoso.

Se nos propone inicialmente que la identidad sería la sensación interna permanente de ser siempre igual a uno mismo (Erikson), como un centro de gravedad del individuo. Esta noción de permanencia la desarrolla posteriormente el matrimonio Grinberg al considerar que el individuo con una identidad sólida siente que es único, que sigue siendo el mismo a pesar de los cambios y además siente que pertenece a los lugares que habita.

Es esta triple experiencia subjetiva (soy uno, soy el mismo, pertenezco a un lugar) la que resulta desafiada en el momento en que se emigra, cuando es uno mismo quien cambia de país o cuando se toma conciencia de lo que implica para uno el origen foráneo de los padres. Por si esto no fuera suficiente material con el que lidiar inevitablemente llegará la confrontación con aquello que los habitantes del lugar de acogida piensan que somos.

"La migración nos predispone a encontrarnos con la paradójica sensación subjetiva de ser uno y el otro a la vez." - Saïd El Kadaoui 

Escultura al emigrante, de Bruno Catalano.

De esta manera podemos llegar a entender mejor la complicada ambivalencia hacia el país de acogida. El duelo migratorio lo lleva cada uno como buenamente puede. Si se cruzan las variables del rechazo o la aceptación con las de la cultura de origen y la de acogida surgen una serie de escenarios más o menos problemáticos: asimilación (se acata lo nuevo rechazando lo previo), separación (se defiende lo previo apartándose de lo nuevo), marginación (se rechazan ambos mundos) e integración (se armonizan aspectos de ambas culturas).

Al armazón teórico del libro el autor tiene el acierto de sumarle, como él mismo explica, una musculatura y un alma (sic) que bebe tanto de sus vivencias personales como de los escritos de novelistas, ensayistas y teólogos. Para Saïd, quien se describe como "europeo musulmán, emigrado de marruecos, agnóstico y laico", afincado en Cataluña, "la migración conlleva un cambio drástico que en ocasiones sacude la idea de continuidad de la que nos habla Erikson."

Es por esta resonancia tan íntima que en Radical(es) la reflexión en torno a la identidad gira alrededor del tema del Islam, su encaje dificultoso en las sociedades laicas, pero también la condescendencia con la que a menudo se lo trata, sin llegar a realizar un análisis serio de sus premisas y sus efectos sobre la vida de las personas. No en vano el autor nos confiesa que uno de los motores del libro fue el impacto personal que le supuso tener noticia del atentado yihadista de las Ramblas de Barcelona y Cambrils perpetrado en el verano de 2017, cuando apenas llevaba unos pocos meses enfrascando en su escritura.

Buscando comprender esta violencia sin sentido recogía las palabras de Salman Rushdie: "en estos tiempos se arrastra a los hombres y mujeres hacia una definición cada vez más estrecha de sí mismos, se los alienta a considerarse una sola cosa [···] y cuanto más estrechas se vuelven las identidades mayor es la probabilidad de conflicto entre ellas". Sumaba a esta reflexión la del filósofo y lingüista Tevejan Todorov, quien reflexionaba acerca de la presencia del totalitarismo en las llamadas democracias liberales: "una condición para que la violencia emerja es la reducción de una identidad múltiple a la identidad única".

Parecería por lo expuesto que combinan mal las identidades pretendidamente sólidas con las sociedades diversas. O que éstas generan importantes movimientos identitarios hacia aquéllas. Algunos de estos tránsitos desembocarían en la violencia.

" ··· existen también las personas que quedan atrapadas en este nuevo ser que no sabe, que no comprende y no encuentra". - Saïd El Kadaoui

El libro de Saïd fue publicado en plena pandemia del SARS-CoV-2, en la primavera del 2020. Transcurridos más de 3 años cobran un sentido claro las palabras que escribía por aquel entonces: "Las personas y los grupos, especialmente en momentos de fragilidad existencial, podemos recurrir a la mentira o las veleidades superficiales para ocultarnos a nosotros mismos la verdad sangrante." A lo que añade: "las personas actuamos en muchas ocasiones como animales heridos. ···] la razón es sensible y frágil. El odio, el miedo, la humillación y la tristeza amenazan permanentemente su estructura."

Pareciera que algunas palabras, algunos símbolos, buscan ofrecernos la fantasía de una seguridad capaz de ocultar la realidad material, ya sea que ésta se concrete en forma de pandemia, de opresión colonial o desarraigo migratorio. Nos identificamos con una o dos palabras tratando de calmar nuestra angustia.

Pero esta jibarización del concepto de uno mismo parece contradecir la realidad material. Esta convivencia con la diversidad, lejos de reducir la busqueda de una identidad sólida a través de la amputación, parece catalizarla: "justamente por ser este un mundo más interconectado, dinámico, abierto y cambiante es más propenso al miedo. Miedo a confundirse o diluirse en una gran masa homogénea de gentes que viven y piensan igual".

Esculturas submarinas de Jason deCaires Taylor

Se trataría éste de uno de los efectos de la globalización, la creación de una comunidad mundial en la que primero comenzaron a viajar las materias primas y los productos de consumo, para dar paso en los primeros dosmiles al libre fluir de la información personal digitalizada en la forma de avatares y representaciones idealizadas. No tan sencillo ha sido el tránsito de los cuerpos de las personas, quienes siguen sometidas a una violencia que va desde lo irritante hasta lo mortífero cuando se trata de acceder a determinados territorios encarnando esa diversidad humana que nominalmente se celebra y que tanto parece asustarnos cuando la tenemos frente a nosotros.

La violencia surgiría, por tanto, como el impulso destinado a negar la diferencia. Un proceso que comienza con el odio a ciertas partes de uno mismo y que llevado a sus últimas consecuencias conduce a la aniquilación del otro, de quien no se pliega y se obstina en ser quien es.

"La otredad es remitir siempre al otro a su otredad, a la diferencia que le presuponemos, impidiéndole ser alguien diferente a quien nosotros sospechamos". - Saïd El Kadaoui

Foulkes nos recuerda, por otro lado, la imperiosa necesidad de pertenencia. El deseo que albergamos de vincularnos al menos a algún grupo humano según él "bien podría ser una primera explicación de por qué la gente sufre tanto por el desarraigo y es capaz de cometer verdaderas atrocidades con tal de sentir que pertenece a un lugar, a una idea, a un grupo". Así lo confirma el psicoanalista y mediador internacional Vamik Volkan al decir que "la combinación de una identidad individual y grupal dañadas puede engendrar en algunos individuos conductas de extrema violencia".

¿Hay formas de prevenir toda esta violencia?. ¿De qué manera se podría salir de esta confusión?,

Hacen falta tiempo y calma para la escucha. Es necesario ver y que el otro se sienta visto, percibido, apreciado en lo que es. Lo ilustra el autor con enorme delicadeza al ficcionar varias historias inspiradas en su labor como psicoterapeuta. Presenta hechos amalgamados para transmitir por medio de historias una verdad que por otros medios nos estaría vedada. Se trata en este sentido de una obra de gran generosidad.

En ella nos habla de su familia y sus amistades, de sus viajes proyectos y desilusiones, así como de las sorpresas que uno se lleva en consulta cuando está dispuesto a acoger todo lo que el otro traiga consigo, requisito para que pueda acabar integrándolo en una identidad verdaderamente sólida.

Si para evitar reconocer nuestra multiplicidad hemos tendido a negar la diversidad del otro, en el caso de ser capaces de reconocer nuestra raigambre, nuestras múltiples partes y voces, estaríamos más abiertos a la existencia igualmente compleja de los demás.

"Domesticar a la bestia de la identidad consiste en sentirse múltiplemente arraigado". - Saïd El Kadaoui

Saïd El Kadaoui y el autor de esta entrada, en las Jornadas de la AMSM-AEN de 2023.

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Con ánimo de no extenderme mucho más recapitulo aquí las conclusiones que personalmente me llevo tras la lectura de esta obra:

• Parece existir una relación entre violencia social e identidad.

• El individuo, aún compuesto de varias partes, encuentra en el sentimiento de identidad un centro de gravedad que lo estabiliza a nivel espacial, temporal y social.

• Pero la identidad resulta de un producto social con una triple determinación: la de facto, la reivindicada, y la adjudicada.

• La emigración supone un desafío por cuanto el encaje en una estructura social preexistente, "un mundo nuevo", requerirá un nuevo acomodo a nivel identitario. Mientras esto sucede el sujeto vive una situación de precariedad o crisis identitaria.

• Una de las posibles salidas a esta crisis identitaria será la negación violenta de la diversidad de uno mismo, pudiendo desembocar en el deseo de la aniquilación del diferente.

• Esta crisis individual puede coincidir temporalmente y converger con procesos sociales amplios que movilicen a los grandes grupos, derivando en la legitimación del uso de la violencia

• Y, como bien resume Saïd "domesticar a la bestia de la identidad consiste en sentirse múltiplemente arraigado".

En esta nueva reflexión en torno a la identidad hemos abordado el asunto a partir del desafío que supone el cambio geográfico, la migración. Iremos concluyendo con una escena que refleja lo precario de los propios cimientos de quienes no hemos tenido que abandonar nuestra cultura.

En la serie de Paolo Sorrentino "El joven papa" (The Young Pope, 2016), el personaje interpretado por Jude Law se dirige a las masas congregadas en la veneciana plaza de San Marcos, a los pies de su catedral. Tras un silencio expectante comienza a preguntar a los presentes:

¿Estamos muertos o vivos?
¿Estamos cansados o descansados?
¿Estamos sanos o enfermos?
¿Somos buenos o malos?
¿Tenemos tiempo o se nos ha acabado?

¿Somos jóvenes o viejos?
¿Somos limpios o inmundos?
¿Somos tontos o somos listos?
¿Somos sinceros o falsos?
¿Somos ricos o somos pobres?
¿Somos reyes o somos siervos?
¿Somos buenos o somos bellos?
¿Somos cálidos o somos fríos?
¿Somos felices o somos ciegos?
¿Somos decepción o somos alegría?
¿Somos hombre o somos mujer?
¿Estamos perdidos o en la buena senda?


Hoy, tras la lectura del libro de Saïd, puedo entender con claridad por qué me resultó conmovedora esta escena: el individuo no se basta para saber quién es.

La lectura de Radical(es) implica tirar con suavidad de un hilo que nos permite observar cómo el conjunto de la trama que se mueve y cambia estaba compuesta de muchas otras hebras. El tapiz era multicolor y enrevesado.

Necesitamos al otro, ya sea con mayúsculas o minúsculas, para poder apreciarlo.

Aquí dejo apuntados algunos posibles hilos de los que seguir tirando:

• ¿Qué pasa con el malestar de los más jóvenes y sus propias identidades? ¿Han desaparecido las tribus urbanas?, ¿son los diagnósticos "psi" las nuevas tribus?.

• ¿Qué pasa con los profesionales sanitarios que enferman?, ¿se permiten verse a ellos mismos como pacientes?, ¿se resisten a ser tratados?, ¿cambia la forma en que les ven sus compañeros de trabajo?

• ¿Cuánto tiene la polarización política de procesos masivos de identificación?, ¿nos estamos identificando con el pasado histórico?, ¿con banderas?, ¿con personajes ficcionados?

Nos leemos.

JCamiloVázquez

Referencias:

1. Radical(es). Una reflexión sobre la identidad. Saïd El Kadaoui. Ed. Catedral, 2020.
2. "Los diagnósticos como fuente de identidad y vía para construir la comunidad". Saïd el Kadaoui Moussaoui.Conferencia inaugural de las XXVI Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental (AMSM-AEN): https://www.youtube.com/watch?v=7LFmI-gwBdw
3. Psicología de las sociedades en conflicto. Psicoanálisis, relaciones internacionales y diplomacia. Vamik D. Volkan. Ed. Herder, 2018.

El continente perdido de la moral

Valores, desgaste, aceptación y compromiso.

1. Hechos y valores.

Cualquier persona que comience a indagar en el denominado “Burnout” se dará cuenta de que el desgaste profesional no obedece a una única causa. Se trata de un fenómeno complejo en el que ya hemos visto que influyen diversidad de factores: la falta de tiempo y recursos para realizar una tarea, la mala organización del trabajo, la exposición al sufrimiento ajeno, algunos factores personales como necesidades psicológicas del trabajador, idealizaciones y expectativas defraudadas o determinados rasgos de personalidad; también la dificultad inherente de trabajar con otros, la emergencia de conflictos y el papel de los liderazgos.

Pero pocas veces se tiene en cuenta que los valores juegan un papel igualmente relevante en el deterioro de la relación con la profesión.

Ilustr. instalación inspirada en la obra de Vladimir Tatlin

Este hecho, que los valores condicionan nuestra vivencia del trabajo, no es algo que resulte evidente de entrada ni a lo que se le dedique demasiada atención en los programas formativos del ámbito sanitario. Más bien se trata de un descubrimiento que va llegando a través de la confrontación con la realidad asistencial. Lo describe magníficamente el bioeticista Diego Gracia cuando afirma acerca de los médicos algo que podría valer para otras profesiones sanitarias:

“El joven estudiante de medicina vive fascinado por el poder de la ciencia y la técnica [···] De esta ilusión se despierta paulatinamente. Nos despiertan la vida, los años, la experiencia. Esto es muy evidente en los médicos maduros, aquellos que llevan más de diez años de ejercicio.”

“No solo no han podido evitar todos los males de sus pacientes, sino que además han ido comprendiendo, en contra de su propio deseo, que no todo es ciencia y técnica, que en la vida, la salud y la enfermedad de los seres humanos influyen muchos factores que ellos no habían previsto.”

“La ciencia y la técnica tratan de hechos. Pues bien, lo que ellos aprenden de sus enfermos es que además de los hechos, en la vida hay valores que quizás son a veces incluso más importantes que los hechos.”

Es precisamente por ello que uno puede haber aprendido a tratar con solvencia técnica una insuficiencia cardíaca pero no tener tan claro si cursar un ingreso hospitalario o bien respetar el deseo del paciente de realizar el tratamiento en su domicilio. Un facultativo puede ver clara la indicación de una baja laboral, pero a la paciente esa opción tal vez le parezca un fracaso a nivel personal, puede temer el despido o quizás le pesen en extremo las repercusiones que su ausencia tendría sobre su tarea y la del resto de sus compañeros. De igual manera poco importa que dispongamos de todo un arsenal de intervenciones capaces de alargar la vida durante años y años si es que sus posibles beneficiarios no desean seguir viviendo bajo ciertas circunstancias, como por ejemplo las de una repentina soledad no deseada.

A día de hoy los profesionales sanitarios solemos estar más que preparados enfrentarnos a los hechos, siendo agentes eficaces frente a las situaciones más variopintas referentes a nuestro cuerpo y sus quebrantos. Pero cuando llega el momento de lidiar con aquellos valores desplegados en torno a una escena clínica, cuando nos toca incluir estos valores en las decisiones a tomar en favor de nuestros pacientes, nos vemos a menudo tan desorientados como si recién hubiéramos desembarcado en un mundo nuevo. Este es un factor relevante de sufrimiento y desgaste profesional.


2. Sujetos a la moral.

¿Pero de qué estamos hablando exactamente cuando nos referimos a los valores?

Los seres humanos hacemos continuamente juicios de valor, sobre lo bello, lo feo, lo sabroso, lo repugnante, lo provechoso, lo inútil... así hasta agotar la lista de calificativos.

Dentro del conjunto de los juicios de valor encontramos los valores morales. Se tratan de juicios que valoran conductas. Señalan si una forma de comportarse es buena o mala, si resulta apropiada o impertinente en un contexto social determinado.

Valores morales pueden ser la integridad, la valentía, la generosidad, la compasión o la laboriosidad. También lo son sus contravalores: la ambición, el oportunismo, la mezquindad, la indiferencia o la holgazanería, por nombrar algunos.

Ilustr. James Kerwin

El hecho es que ninguna conducta es moralmente buena o mala en el vacío, en soledad. La moral es un dispositivo con una antigüedad que supera con mucho la de nuestra propia especie. Remite siempre a un contexto social, pues su única función es la de modular la convivencia dentro de los grupos. Es la moral la que permite la supervivencia del individuo dentro del grupo, y la de los grupos dentro de su nicho ecológico.

Que las personas seamos sujetos morales no es algo que nos venga dado. Llegamos a tener una cierta sensibilidad y agencia moral por medio de un proceso de socialización que comienza desde el momento de nuestro nacimiento. Primero a través de la exposición intensiva a los valores predominantes de nuestro grupo primario (normalmente la familia) y más tarde empapándonos de la sensibilidad moral de los sucesivos grupos de los que vamos formamos parte por el hecho de vivir en sociedad. Podemos decir que la moral de un individuo se cimenta sobre el sedimento de los valores de los diferentes grupos con los que se ha vinculado. De un sujeto que ha interiorizado la moral convencional de su entorno en un momento dado se dice que funciona con una moral heterónoma (etimológicamente, la norma del otro). La mayor parte de las personas se apañan razonablemente bien de esta manera.

Pero desde los filósofos socráticos y sus muchos desarrollos posteriores sabemos que las personas no estamos condenadas a regirnos por los criterios ajenos. No somos esclavos del grupo. Cada uno puede aprehender hábitos de reflexión racional que lleven al desarrollo de convicciones propias. Uno puede encarnar valores diferentes a los del grupo en el que se crió, o ir modificando el orden de prioridad de sus valores a través de la experiencia y la reflexión. De un sujeto así se puede afirmar que posee (o al menos practica en ocasiones) una moral autónoma (se impone sus propias normas, si volvemos a la etimología). Se estima que no más de un 30% de las personas alcanzan este nivel de funcionamiento moral.

Nuestra moral, por tanto, es polifónica. Está participada por diferentes voces, aunque con el paso del tiempo lleguemos a olvidar quién pronunció las palabras "bueno" o "malo", "correcto" e "incorrecto". Cuando hacemos valoraciones morales casi siempre acabamos "escuchando" esas palabras bajo el timbre de nuestra propia voz, si bien como afirmaba Vigotsky "todo lo que está dentro estuvo fuera alguna vez".

Ilustr. James Kerwin

Los estudiosos de esa rama filosófica que es la ética a menudo distinguen, buscando la claridad, entre una moral positiva, basada en la costumbre y la tradición, y la moral racional, fundamentada en la indagación de lo que es cierto por sí mismo, independientemente del grupo de pertenencia. Es decir, la moral es otro de los frentes de batalla del irresoluble tira y afloja entre autonomía y pertenencia. Cuando valoramos y decidimos acudiendo a la tradición o movidos por el peso de lo que está instituido funcionamos bajo la mencionada moral heterónoma. Cuando nos atrevemos a reflexionar desde cero, de forma autónoma, acerca de las situaciones que enfrentamos generamos movimientos instituyentes, que anuncian pero no aseguran la posibilidad del cambio.

Si trasladásemos todo esto al escenario de un centro de salud, un equipo de emergencias, un servicio hospitalario cabría preguntarse: ¿cuántas cosas de las que realizamos a diario las hacemos porque son tradición y no tanto porque son lo más apropiado para un caso concreto?. ¿Hemos sido capaces de cambiar alguna vez nuestra forma afrontar la tarea después de analizarla?. 

Es posible que sí. También lo es que contemos con algún fracaso en nuestro haber o que nunca hayamos sentido la necesidad de intentarlo.

3. Valores en conflicto.

Se va entendiendo ya que los conflictos de valores van a surgir a menudo, aunque siempre exista la tentación de convocar al sentido común. De hecho los profesionales sanitarios podemos vernos inmersos en conflictos de valores protagonizados por diferentes agentes, en combinaciones variables y no excluyentes entre sí:

• Conflictos individuales o internos.

• Conflictos entre los valores del profesional y los del paciente.

• Conflictos entre los valores del profesional y los de la institución.

• Conflictos entre los valores de diferentes profesionales.

• Conflictos entre los valores de los usuarios y los de la institución.

Los conflictos de valores pueden darse en nosotros mismos, dando paso a lo que conocemos como conflictos internos (o neuróticos, en jerga psicoanalítica). Una parte de nosotros se siente movida a actuar de cierta manera, pero otra instancia nuestra se resiste, representa otro valor. Ocurre, sin ir más lejos, cuando una situación compromete dos valores que no pueden reconciliarse en ese momento: una urgencia a última hora, ¿prevalecerá nuestra familia o nuestro trabajo?. Nuestros valores van cambiando poco a poco, bajo el embate de las circunstancias. Es posible que, un día, nos descubramos incapaces de tolerar según qué injusticias, y uno se sienta incapaz de seguir mirando a otro lado. O a la inversa. Antaño pudimos dar mucha importancia a una forma de actuar, a un valor moral, pero llega el día en que nos sentimos sin fuerzas o motivos para actuar conforme a nuestro propio código de conducta. Los profesionales de salud mental a menudo nos vemos interpelados por valores en colisión cuando se nos plantea la cuestión de cuánta coerción resulta legítimo emplear cuando tratamos de ayudar a un paciente.

También son habituales, y cada vez más, los conflictos de valores entre profesionales y pacientes. Algunos de estos son muy comunes como la disposición a tomar o no cierta medicación, la postura ante las llamadas terapias "alternativas", o el desacuerdo en torno a la preferencia de la salud o el trabajo a la hora de tramitar las bajas. Otros conflictos de valor obedecen a cambios más profundos, como el desacople entre la longitudinalidad en la asistencia (más a menudo defendida por los profesionales) y una accesibilidad entendida en ocasiones como inmediatez y acceso irreflexivo a pruebas, intervenciones o derivaciones. El tiempo pasa y la sociedad cambia. No es realista asumir que los valores van a permanecer inmutables. Esto nos sitúa ante lo que podríamos denominar una "tectónica de valores". De igual forma que los continentes van moviéndose algunos centímetros cada año como consecuencia de la dinámica de placas del planeta, el orden de prioridad de los valores cambia paulatinamente, a veces hasta llegarnos a hacer sentir que no reconocemos el suelo bajo nuestros pies.

De nuevo el profesor Gracia nos invita a la reflexión:

"¿Es nuestra idea de salud y enfermedad idéntica a la que tenían nuestras abuelas? Indudablemente, no. Y ello no tanto porque los hechos sean distintos, sino porque han cambiado nuestros valores. Esto es lo primero que sorprende al médico, descubrir un mundo, el mundo del valor, que le resulta completamente desconocido y ante el que no puede no sentirse confuso y desorientado".

De esta tectónica de valores nos percatamos a través del conflicto intergeneracional, pero a menudo interpretando erróneamente el desencuentro como una supuesta ausencia de valores en las nuevas generaciones. No es que los jóvenes carezcan de valores, sino que no los reconocemos como tales por no ser exactamente los nuestros. Solamente cobramos conciencia de este hecho cuando ha pasado tiempo suficiente o cuando llega el temblor de tierras, el terremoto o la situación excepcional que nos desvela que lo que creíamos firme (el suelo, el "sentido común") no lo era tanto. Esto mismo ocurrió de forma masiva durante la pandemia del SARS-CoV-2 (2020-2023) pero ocurre y ocurrirá conforme avance la tecnología, así como cada vez que resurjan temas controvertidos como la violencia obstétrica, la interrupción del embarazo, la eutanasia o los ingresos involuntarios entre tantos otros.

Ilustr. James Kerwin

También sucede con frecuencia que entran en conflicto los valores de los profesionales y la institución en cuyo seno desempeñan su labor. Esto sería menos esperable, a priori, por participar teóricamente de una misión compartida como lo es procurar el mejor estado de salud posible de la población a cargo. Sin embargo el diablo suele estar en los detalles. En una institución sanitaria pública, creada precisamente para encarnar valores como el cuidado de la salud, la universalidad, la equidad... ¿se valora más la recogida de datos clínicos o la atención reposada y minuciosa de los pacientes?, ¿se presta más atención a indicadores de actividad o a los resultados en salud?, ¿la salud se mide simplemente como años de vida o se tiene en cuenta la calidad de vida de esos años?, ¿se invierte más en dispositivos tecnológicos o en capital humano y formación de los profesionales?, ¿se toman medidas activas para evitar que se cumpla la Ley de cuidados inversos? No solo se trata de que a menudo escasea la congruencia entre lo que se proclama (barato, lustroso) y lo que se lleva a la práctica (caro, fatigoso). Existe un considerable margen para la mejora de la gobernanza de las instituciones sanitarias. En la medida en que los profesionales no participen (o no se les invite) activamente a la hora de diseñar la organización se estará permitiendo que crezca una grieta entre ellos y la institución.

Los valores de los diferentes profesionales que abordan un mismo caso entran a menudo en conflicto, lo cual puede ser al mismo tiempo efecto y una de las causas por las cuales se sigue trabajando de forma tan disociada en el ámbito sanitario, permitiendo la aparición de los denominados "silos" o, como podríamos denominarlas sin temor a exagerar: "tribus sanitarias". El proceso de formación de los sanitarios consiste en mucho más que un laborioso aprendizaje de conceptos, técnicas y procedimientos. Llegar a ser sanitario, o especialista, implica también participar de un proceso de "enculturación", por medio del cual llegamos a hacer propias una serie de formas de comportarnos, vestir, hablar, y por supuesto un orden particular de valores. Ni siquiera un valor tan central como la vida se valora exactamente de la misma manera entre sanitarios si comparamos entre pediatras, geriatras, paliativistas, intensivistas o neurocirujanos.

Por último estarían los conflictos de valores entre los usuarios y la institución sanitaria, tal vez de las empresas humanas más reacias al cambio. Empezando por la simple denominación de unos y otros (¿los denominamos pacientes, usuarios, clientes?, ¿les hemos preguntado?), pasando por el diferente peso que se le puede otorgar a las comodidades de hostelería frente a la excelencia técnica, hasta llegar al importante punto de las discrepancias en torno a la participación de los propios beneficiarios a la hora de pensar la organización sanitaria.

4. Sufrimiento laboral, defensas, desgaste.

Todos estos encontronazos, roces y colisiones de valores son, a juicio del profesor Gracia, una causa fundamental (si no la principal) del desencanto laboral que atenaza a los profesionales de la clínica a día de hoy por todo el mundo.

Nosotros quizás no iríamos tan lejos, pero podemos afirmar que en efecto existe una relación entre la atención o desatención al mundo de los valores en la práctica clínica y el desgaste profesional de los sanitarios. Esta relación, sin embargo, no pensamos que transcurra en un único sentido sino que probablemente sea bidireccional, en forma de dinámicas que se retroalimentan.

Ilustr. James Kerwin

Los conflictos de valores y la falta tanto de habilidades como de unas condiciones que permitan su esclarecimiento y negociación abonan el sufrimiento diario de los profesionales sanitarios. Pero al mismo tiempo, el sufrimiento suscitado por el trabajo tiene la capacidad de poner en marcha en los individuos mecanismos de defensa (inadvertidos, automáticos) y toda una serie de estrategias defensivas más o menos premeditadas que llegan a ser incorporadas como parte de la cultura de la institución. Todos estamos en cierto riesgo de adoptar lo que aparentan ser procedimientos legítimos, pero que no son sino estrategias defensivas de nuestros compañeros, interiorizadas a través de la imitación y su racionalización a posteriori. Es así como llegan a convertirse muchas de estas defensas colectivas en el "estado natural de las cosas", un status quo que irán asumiendo de forma completamente normalizada los que se vayan incorporando al trabajo por primera vez.

Las estrategias defensivas algo protegen, claro está. Cumplen su cometido. Sin embargo traen consigo un elevado precio a pagar: no se puede estar emocionalmente disponible para el otro desde la actitud defensiva, impersonal o claramente hostil. ¿Qué recibe el profesional sanitario de vuelta? No es agradable ser acusado de trabajar en entornos deshumanizados u hostiles, y mucho menos darse cuenta de que efectivamente se ha estado contribuyendo a ello de forma inadvertida. Esa es la paradoja: los mecanismos que nos permiten sobrevivir mal que bien al trabajo nos roban paulatinamente las gratificaciones nucleares de la tarea, normalmente aquellas por las que escogimos nuestra profesión (y no otra) en primer lugar. De aquí a la creciente sensación de inseguridad, inutilidad y fracaso estamos tan solo a unos pasos.

Es por ello que afirmamos que los profesionales sanitarios son víctimas frecuentes de una situación circular: el desgaste profesional mina la moral, la confianza en las propias capacidades, con lo cual cada vez resulta más complicado abordar con serenidad las situaciones en que los valores entran en conflicto. Una salida puede ser la claudicación completa ante el otro, desistiendo de defender el propio criterio. Otra vía de escape habitual es la diametralmente opuesta: el rechazo frontal a cualquier preferencia manifestada por los pacientes, siempre que no coincida con nuestra visión del caso. Sobra decir que cualquiera de estas dos situaciones impide al profesional abordar de forma efectiva los conflictos de valores que inevitablemente irán apareciendo, cerrándose de esta manera el círculo del desgaste.

Ilustr. James Kerwin

Estos mecanismos de defensa que hemos ido exponiendo no sólo alteran la relación de los profesionales con su trabajo, sino que muy a menudo los apartan de otros valores significativos a nivel personal: el desgaste puede llevar, paradójicamente, a la sobreimplicación en términos de horas extra y energías entregadas a la tarea, descuidando facetas que tal vez antes fueron relevantes, como el cuidado de las relaciones familiares, el cultivo de las amistades, la exploración de la creatividad que todos poseemos, la relación con el entorno natural, la participación ciudadana o la introspección profunda.

No sólo ocurre que el repertorio de nuestra propia conducta se restringe, llevándonos a una versión estereotipada de nosotros mismos, tan desvitalizada como inflexible. La adaptación pasiva a la realidad nos aleja de lo que alguna vez fue importante para nosotros más allá del trabajo o incluso dentro de éste. Como la arena del desierto es fácil que grano a grano, el trabajo vaya invadiendo nuestras estancias, atrancando puertas y ventanas, haciendo de la vida una cuestión de supervivencia.

Se hace cierta la afirmación de que el trabajo nos cambia más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

5. Recalibrar el rumbo.

¿Qué se puede hacer cuando nuestro hábitat ha ido quedando reducido a ese pequeño espacio del que esperamos recibir el menor sufrimiento posible?. ¿Hay marcha atrás cuando descubrimos que la deriva de los mecanismos de defensa nos ha ido apartando, como una mar de fondo, de aquellos valores que hacen que nuestra vida tenga sentido?

Recuperar el control de la propia vida, también en lo profesional, podríamos decir que requiere operar con los valores a 3 niveles: el esclarecimiento, la deliberación y el compromiso.

Ilustr. James Kerwin

Esclarecer los propios valores supone, en primer lugar, un ejercicio de introspección destinado a recordarnos a nosotros mismos qué formas de estar en el mundo nos parecen verdaderamente deseables. En algunos casos puede ser tarea fácil y satisfactoria. En otros puede tratarse de toda una expedición arqueológica, en la medida en que llevemos años sin cultivar o reflexionar acerca de nuestros valores. Un regreso a lugares que antaño estuvieron habitados y bien atendidos, pero que a día de hoy posiblemente acusen cierto abandono.

A veces ayuda disponer de una cierta guía que nos facilite la labor, recorrer un listado de cuestiones vitales que nos lleve a preguntarnos: ¿cómo quisiera yo vivir en relación con los demás?, ¿qué es para mí ser un buen padre, madre o hijo?, ¿qué clase de persona quiero ser para quien me quiere?, ¿qué espero del ocio?, ¿cuál quisiera que fuera mi relación con la belleza, con el arte, con el disfrute o el cuidado de mí mismo?, ¿cuál es mi idea de lo que es el éxito?. Estos valores, ¿siguen vigentes o han cambiados?. ¿Eran realmente los míos o más bien los asumía de prestado, por inercia o mandato?.

Tener esto medianamente claro sería como hacerse con un mapa y una brújula con la que comenzar a guiarnos, o ser capaces de plantar un faro que nos sirva de referencia en las infinitas arenas del desierto.

Deliberar consiste en poner sobre la mesa cuáles son los valores que se ponen en juego ante una situación concreta, y sopesarlos con el objetivo de llegar a decidir el curso óptimo de acción. Es importante recordar en este punto que en los asuntos humanos rara vez existe una manera ideal de resolver los conflictos. Casi inevitablemente habrá alguna cesión, renuncia o daño. Deberemos por tanto ir más allá de las falsas dicotomías y los denominados cursos extremos (apostarlo todo a éste o aquel valor enfrentados) y decantarnos por una decisión que sea capaz de conciliar con menor daño posible todos los valores en juego.

Ilustr. James Kerwin

Finalmente quedaría la cuestión del compromiso. Sabemos lo que queremos y también lo que no desearíamos hacer. Hemos analizado los valores en conflicto. Toca decidir. Si nos preguntaran en términos economicistas: "¿pero, cómo se gestiona emocionalmente una situación así?" tendríamos que contestar en idénticos términos contables. Aceptar es estar dispuesto a pagar el precio. Sin protestas ni regateos. Asumiendo que las cosas importantes no son gratuitas.

No es que no "sepamos", como tan a menudo se dice, negarnos a las peticiones de los demás. Decir no. Poner límites. Decimos que no sabemos porque nos da miedo pagar el precio en forma de incomodidad, malestar y daños para la relación; o bien porque seguimos fantaseando con que habrá alguna forma indolora de hacerlo. Pero no la hay.

Aceptar es estar dispuesto a pagar el precio, lo cual es muy diferente a resignarse.

Es cierto que las personas tendemos a evitar el sufrimiento. Pero lo que verdaderamente aborrecemos es el sufrimiento gratuito, es decir, desprovisto de sentido o contrario a nuestros valores. Resignarse sería abrirse al sufrimiento a cambio de nada, tan solo el vano alivio de dejar de pelear.

Por el contrario las personas tenemos una capacidad sorprendente de soportar cualquier calamidad si contamos con los motivos apropiados. El compromiso con los propios valores permite la aceptación, la disposición a asumir los costes que implica actuar como creemos que debemos hacerlo.

Todo esto se puede hacer a nivel individual, pero haremos bien siendo capaces de llevarlo un paso más allá, introduciendo la deliberación en nuestras relaciones con pacientes, compañeros y representantes de la propia institución. El método deliberativo implica reclamar de vuelta la verdadera escucha en el escenario clínico, y también alumbra la posibilidad de hacer más participativos los entornos en los que trabajamos. Se trata, en definitiva, de abordar de forma operativa la tarea que compartimos todos los implicados en la asistencia sanitaria.

Ha sido un viaje largo y fatigoso, pero que tal vez nos haya ido revelando que el continente perdido de los valores no es en realidad un lugar misterioso, sino que hablábamos todo este tiempo de nosotros mismos. Como precarios equilibristas entre la vida autónoma del sujeto y nuestros grupos de pertenencia albergamos todo un mundo interior que va más allá de los hechos concretos. Contenemos un sistema de valores, unos más exangües, otros más hipertrofiados, que nos guían a la hora de actuar. Lo cual no evita, ni siquiera bien entrada la edad adulta, que a veces sintamos que caminamos algo perdidos. 

Con la diferencia de que ahora ya sabemos lo que toca.

@JCamiloVázquez

Referencias:

1. Gracia D. En busca de la identidad perdida. Triacastela, 2020.
2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Triacastela, 2004.
3. Segura J, Ferrer, M, Palma C, et al. Valores personales y profesionales en médicos de familia y su relación con el síndrome del burnout. Anales de psicología, 2006, 22 (1); 45-51
4. Mena-Tudela D, Román P, González-Chordá V et al. Experiences with obstetric violence among healthcare professionales and students in Spain: a Constructivist grounded theory study. Women and Birth (en prensa)
5. Ortiz-Fune C. Burnout como inflexibilidad psicológica en profesionales sanitarios: revisión y nuevas propuestas de intervención desde una perspectiva contextual-funcional. Papeles de psicología, 2018.
6. Dejours C. Trabajo y sufrimiento. Modus laborandi, 2009

Todas las fotografías y sus derechos, excepto la primera y la última, corresponden al artista James Kerwin: más información en su página web, aquí.